Registro del Programa de Calidad de Vida

Por favor, rellene el formulario en su totalidad. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para rellenar el formulario, por favor llame a Helen Pino a hpino@cthf.net

INFORMACIÓN DE CONTACTO DE EMERGENCIA: (si no se puede llegar a un padre/tutor): Se requerirá identificación si se recoge o transporta al participante

SEGURO: Por favor, ingrese la información del seguro de su hijo en las secciones que siguen.

Si actualmente su hijo no cuenta con cobertura médica, es necesario que firme una exención de responsabilidad para participantes sin seguro médico.

En caso de enfermedad o lesión, se hará un esfuerzo razonable para contactarlo y obtener su consentimiento antes de que se brinden servicios médicos a su hijo. Si no logramos comunicarnos con usted, el Director Ejecutivo de CTHF y/o un miembro del personal de CTHF darán su consentimiento para dichos servicios en nombre de su hijo, basándose en la autorización previa por escrito a continuación.

Autorización para Servicios Médicos

Yo, el padre/tutor del Participante del Programa, he leído la declaración anterior con respecto a la autorización de servicios médicos de emergencia en caso de que no pueda ser contactado. Designo al Director Ejecutivo de CTHF y/o a un Miembro del Personal de CTHF para autorizar atención médica, hospitalización y cirugía según sea necesario en caso de emergencia debido a enfermedad o lesiones sufridas por mi hijo mientras participa en cualquiera de los programas de Calidad de Vida. Por la presente asumo la responsabilidad financiera por hospitalización, atención médica y cirugía proporcionadas.

CTHF no administrará medicamentos de ningún tipo - Sin excepciones.